Diagnóstico ecográfico de hipovolemia tras la resucitación inicial del traumatizado
Artículo original: Youichi Y, Tosías S, Yoshizki O. Hypovolemic Shock Evaluated by Sonografic Measurement of the Inferior Vena Cava During Resucitation in Trauma Patients. J Trauma
2007; 63: 1245-1248.
Introducción: El diámetro de la vena cava inferior (VCI) ecográfico es un método que informa del volumen intravascular. Sin embargo, su utilidad no ha sido estudiada inmediatamente después de la resucitación inicial en el paciente con shock hemorrágico.
Resumen: Los autores analizan prospectivamente 30 pacientes consecutivos traumatizados durante las 2 primeras horas del traumatismo. Ningún paciente recibió fluidos de resucitación hasta el ingreso hospitalario. Se registraron signos vitales, hemoglobina, gasometría arterial y el diámetro anteroposterior de la VCI medido por debajo del diafragma en el segmento hepático y en fase espiratoria. Dos médicos realizaron las mediciones y se tomó la media de ambos resultados. Simultáneamente se inició la resucitación inicial del paciente. Cuando las cifras tensionales se normalizaron, se midieron el diámetro de la VCI, hemoglobina y gasometría. El grupo I agrupó a los pacientes con un segundo episodio de shock después de la resucitación inicial (n=17) y el grupo II a los que permanecieron estables (n=13). No hubo diferencias significativas respecto a la edad, sexo, hemodinámica, acidosis, hemoglobina, diámetro de la VCI y diámetro de la VCI en relación al índice de masa corporal al ingreso. Sin embargo, el grupo I tenía mayor puntuación ISS y traumatismos más graves, así como menor diámetro de la VCI y diámetro de la VCI en relación al índice de la masa corporal, precisando mayor número de procedimientos de emergencia (47% frente a 7,6%, p<>
Desde 1987 estamos participando dentro de un programa asistencial para atención de pacientes con patología de labio y paladar hendidos. Dentro del mismo cada paciente es atendido en forma multidisciplinaria por un grupo de especialistas (cirujano plástico, pediatra, odontólogo, foniatra, psiquiatra, anestesiólogo y trabajo social) para resolver la patología derivada de esta malformación de manera integral y con el seguimiento de cada uno de los casos durante varios años.
Todos los pacientes de primera vez son estudiado por el pediatra, quien elabora su historia clínica para detectar alguna patología agregada a la ya citada. Por las características de nuestra clientela y su origen predominantemente campesino son estudiados por una trabajadora social y son enviados para que reciban atención de carácter nutricional mediante técnicas de alimentación y nutrición (programa de enriquecimiento proteíco a base de soya). El 89.1% de estos son pacientes menores de 8 años, procedentes de varios estados del centro del país, aunque el 64.3% son del estado de Guanajuato. Logrado un estado nutricional satisfactorio y con estudios de laboratorio básicos (B. hemática y perfil de coagulación) dentro de la normal se programa para la corrección quirúrgica dentro de un plan de cirugía ambulatoria.
I. Material y Métodos
916 pacientes comprendidos entre los 3 meses y los 16 años.
Edad promedio: años. Sexo femenino 540 (59%), masculino 376 (41%).
Tiempo quirúrgico varió de 48 a 229 minutos con un media de 78 minutos.
Admisión: Después de confirmar la observación del tiempo de ayuno indicado (6 horas para escolares, 4 para prescolares y 2 horas de haber recibido líquidos claros para los lactante mayores) y descartar la presencia de algún cuadro infeccioso de vías respiratorias altas se procede a la:
Preanestesia: Midazolam 0.02mg (equivalente a una gota de la solución comercial de 5 mg. por ml.) por kg. intranasal en pacientes menores de 20 kg y sublingual en el resto. 15 a 30 minutos antes de la intervención.
Inducción: Al llegar al quirófano procedemos a la colocación de un oxímetro de pulso para determinar una lectura basal. En todos los menores de 25 kg. (89.2%) la inducción anestésica es inhalatoria mediante la administración a concentraciones crecientes de una mezcla de vapor de halotano en oxígeno al 100% bajo mascarilla mediante un circuito de reinhalación parcial Maplesson D, tipo Bain.
El paciente es llevado a la apnea mediante hiperventilación manual (evitando insuflar la cámara gástrica). Durante este lapso (variable 1 a 3 minutos) y bajo una cuidadosa vigilancia del monitor de saturación de oxígeno, logramos cifras de saturación entre 98 y 100% con un descenso de la frecuencia cardiaca aproximada del 20%.
Logrado lo anterior se procede a la canulación venosa en alguna de las extremidades mediante un tubo de teflón calibre 22. En casi todos los casos y por su constancia anatómica empleamos la técnica de punción venosa de la vena premaleolar la cual aunque no sea visible se logra en la mayoría de las veces exitosamente su canalización.
El puncionar la vena sin molestia para el niño nos permite evaluar lo correcto del plano anestésico.
Intubación: Con el paciente en plano de anestesia apropiado (canalizado, apneico e hipotónico y perfectamente oxigendado), se procede a la laringoscopía directa mediante el empleo de la hoja apropiada (recta para lactantes menores y curva para el resto). Se logra la visulización directa de la glotis, apreciándose ligeros movimientos de la cuerdas vocales, mismas que se encuentran en abducción, lo que permite la introducción del tubo endotraqueal tipo RAE trasparente y sin globo del diámetro apropiado a la edad del paciente. Si las condiciones son óptimas se debe lograr la introducción del tubo RAE sin despertar ni taquicardia ni respuesta de rechazo al mismo manifestada por tos ó broncospasmo.
Una vez obtenida la total certeza que la sonda se encuentra correctamente colocada en la traquea (por restablecerse en forma inmediata el automatismo respiratorio se aprecia el "empañamiento" del tubo en cada exhalación, se mantiene elevada la lectura de la saturación de O2 y se obtiene la evidencia tanto visual como auscultatoria de la ventilación de cada uno de los hemitórax), se procede a fijarla en la línea media con dirección caudal, mediante la colocación de una cinta transparente de 5 cm y autoadherible (Tegaderm ®) que permite entre otras cosas un fijación firme e impermeable los líquidos y que por su transparencia se puede observar el "empañamiento" espiratorio descrito anteriormente.
Posición: Con la certeza de una intubación correcta procedemos a cambiar el cojín debajo de los hombros del paciente, logrando con ello la hiperextensión de la extremidad cefálica, la cual se mantiene inmóvil gracias a una "dona" de tela, se protegen los globos oculares mediante la aplicación de un ungüento oleoso para uso oftálmico. El resto del circuito anestésico es fijado en dirección caudal mediante fijación al tórax del paciente con cinta adhesiva para permitir al equipo quirúrgico una total exposición del área de trabajo.
Mantenimiento:Hasta este momento y en forma deliberada mantenemos la ventilación asistida en forma manual con objeto de percibir apropiada y oportunamente cualquier cambio en la misma durante la colocación del abrebocas (Dighman) o de algún taponamiemto de gasa en la orofaringe. Una vez convencidos de que la ventilación y oxigenación son las correctas efectuamos los siguientes cambios:
Isofluorano a concentraciones variables (1 a 2%).
Ventilación controlada en forma manual.
Solicitamos al cirujano que proceda a la infiltración de una solución de lidocaina con epinefrina al 1:200,000 en el campo operatorio con la finalidad de disminuir el sangrado así como los requerimientos de agente anestésico.
Se perfunde una solución de dextrosa al 5% a razón de 7 ml./kg./hr. durante todo el procedimiento quirúrgico.
Emersión y Recuperación:
Una vez finalizado el acto operatorio se administra el analgésico elegido (aceatminofen rectal para los menores de 20 kg. y dipirona a razón de 20 mg. por kg. en los restantes) y previa aspiración del la cavidad oral, se retira taponamiento de gasa (si existe) y aún intubado y en plano anestésico apropiado se coloca al paciente en decúbito lateral con la extremidad cefálica más baja que el tronco (posición de Simms modificada), se deja ventilar en forma espontánea al paciente, efectuándose la extubación después de confirmar hemostasia.
Si la calificación de la escala de Steward es de 4 ó mayor es llevado a la sala de recuperación donde permanece en la misma posición acompañado por alguno de sus padres.
Alta: Dentro de los objetivos primordiales durante la estancia en la sala de recuperación es la detección oportuna así como de su tratamiento de alguna complicación que pudiese surgir atribuible al acto anestésico-quirúrgico. Fundamentalmente el paciente permanece hasta que se logran los siguientes objetivos:
Ausencia de sangrado postoperatorio.
Analgesia adecuada.
Tolerancia de la vía oral.
Ausencia de cualquier complicación tales como disfonía importante o fiebre.
El tiempo promedio de estancia en la sala de recuperación es de 1 hora.
II. Resultados
Se reportan 916 pacientes sometidos a corrección quirúrgica de labio y paladar hendidos bajo anestesia general.
Morbimortalidad: Mortalidad 0%, Las complicaciones de dividieron de acuerdo a su severidad en: Graves, aquellas que ponen en peligro la vida y requieren de un tratamiento inmediato: 7 casos (0.76%). 5 de ellos fueron hospitalizados : 2 casos de hipovolemia secundaria a sangrado corregida mediante transfusión sanguínea transfusión sanguínea. 2 casos de broncospasmo resueltos mediante profundidad anestésica con halotano, aerosol de salbutamol e hidrocortisona. 1 caso de hipertermia de 41º en el postoperatorio inmediato de origen no determinado que cede a medios físicos (probablemente infección viral de tracto respiratorio alto). En los 2 casos restantes se presentó extubación accidental durante el transoperatorio, en ambos se corrigió en forma inmediata en uno se administró succinilcolina para reintubar la traquea.
Moderadas, las que no ponen en peligro la vida pero requieren de un tratamiento para controlarlas y evitar que progresen. 12 casos (1.31%). Ninguno de ellos ameritó hospitalización
Leves (no ponen en peligro la vida) casi nunca requieren de una terapéutica específica y son autolimitadas, número no especificado.
La eficacia de la medicación preanestésica se evaluó de la siguiente forma: excelente cuando el paciente es separado de sus padres sin angustia y llega al quirófano tranquilo y es colaborador para la colocación de la mascarilla. Bueno cuando se logra lo anterior sin aceptar fácilmente la mascarilla y malo cuando no se logra ninguno de los anteriores. El 88.2% estuvieron en la clasificación excelente y sólo el 2% fueron malos.
III. Comentarios
El manejo anestésico del paciente sometido a cirugía de corrección de labio y paladar hendido tiene ciertas peculiaridades que lo hacen particularmente interesante:
a) En el 98% se trata de pacientes pediátricos en los que de antemano sabemos que el comportamiento anestésico es diferente al adulto, baste recordar entre otras la anatomía de las vías respiratorias, la sensibilidad a los relajantes musculares, a la hipotermia, el acceso venoso, etc.
b) El midazolam por vía intransal o sublingual a las dosis recomendadas presenta las siguientes características:
- Periodo de latencia de 15 a 30 minutos.
- El paciente pediátrico muestra una respuesta diferente al adulto (se seda sin dormirse)
- Facilita el proceso de separación del niño a su familia.
- Favorece la inducción inhalatoria mediante el uso de mascarilla.
- Carace de efecto residual en el postoperatorio.
c) Por la deformidad que presentan, frecuentemente la laringoscopía puede ser dificultosa ya que la hoja del laringoscopio puede introducirse a la hendidura labial, por lo que exige entrenamiento, para lograr la intubación exitosa sin el empleo de relajantes musculares.
En este sentido las ventajas que apreciamos de no utilizar relajantes musculares (especialmente la succinilcolina ) son entre otros:
- La asociación succinilcolina-halogenado está involucrada como detonante de hipertermia maligna.
- Más del 30% de fenómenos anafilácticos durante la anestesia son desencadenados por el empleo de relajantes musculares.
- La incidencia de complicaciones postánestesicas (náusea, vómito, mialgias y tiempo de recuperación prolongado) son mayores.
- La necesidad de emplear atropina y/o prostigmina se acompaña de otro tipo de morbilidad propia a estos fármacos.
- En caso de intubación endotraqueal fallida ó desconección del circuito anestésico es inevitable una complicación grave o fatal.
- Establecimiento de un plano anestésico eminentemente clínico, es decir no enmascarado por el relajante, lo que permite una apreciación continua de las condiciones del paciente y un mejor y más rápido despertar.
- Economía.
e) El manejo como paciente ambulatorio obtiene los beneficios ya bien establecidos de este tipo de régimen quirúrgico.
f) El conocimiento de la farmacocinética de las drogas empleadas en el perioperatorio, es básico. Por fortuna cada vez nuestro arsenal anestésico dispone de fármacos cuyo perfíl es el apropiado para la cirugía ambulatoria.
g) El empleo en todos los casos de la infiltración del campo operatorio con anestésico local, nos permite suprimir el uso de narcóticos con las siguientes ventajas:
- Menor incidencia de depresión respiratoria.
- Ausencia de náusea y vómito en el posotoperatorio.
- Por lo anterior se pueden egresar en forma temprana a su domicilio.
